澄城县城镇居民大病保险政策

一、开展大病保险的意义：

开展城乡居民大病保险，是为了进一步减轻参保居民的大病医疗负担，有效缓解参保居民因病致贫，因病返困的问题，提高基本医疗保障管理水平和运行效率。居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，坚持政府主导与发挥市场机制作用相结合的原则，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是完善多层次医疗保障体系的重要举措。

二、居民大病保险的概念：

指城镇参保居民住院费用按照基本医疗保险政策规定报销后，再由商业保险机构对合规医疗费用超过大病保险起付标准以上的个人自付部分给予一定补偿的制度。

三、筹资标准及方式：

城镇居民大病筹资标准为每人每年25元，大病保险资金由财政部门负责筹资，主要从城镇居民医保年度筹资时新增的资金中提取，也可利用城镇居民医保结余基金，或从城镇居民医保基金中划拨一定比例（或额度）解决。居民个人不用交钱。

四、对象和范围：

凡参加我市城镇居民医保并全额缴费的人员及城镇新出生人口，均纳入城镇居民大病保险的统筹。城镇居民大病保险补偿按照自然年度统计，每年1月1日至12月31日住院就诊的参保居民（以出院日期为准）享受当

年度城镇居民大病保险补偿政策。

城镇“低保户”、城镇特困人员和其他困难群众，在基本医疗保险和大病保险报销后，再按相关政策规定享受医疗救助。

五、保障水平：

参保人员在一个自然年度内按基本医疗保险政策规定支付后，其个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险补偿起付标准的部分，由大病保险分段按比例进行补偿：

一个自然年度内，分别在市域内、市域外医疗机构住院的参保患者，累计补偿时分别按市域内、市域外起付标准和补偿比例计算；既在市域内又在市域外医疗机构住院的参保患者，累计补偿时按照市域外医疗机构起付标准和补偿比例计算。

一个自然年度内，大病保险的最高支付限额为30万元。

六、不予支付事项：

1、零售药店购药和门诊（含门诊慢性病等）、急诊门诊；

2、未经医保部门批准，在非定点医疗机构住院的医疗费用（急诊住院除外）；

3、应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；

4、使用超过《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010）》范围的药品；

5、各类器官、组织移植的器官源和组织源；

6、超过国家、省、市物价部门规定的基本医疗保险价格收费标准；

7、美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目；

8、对突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救（国家、省、市另有规定的除外）；

9、出国或赴港、澳、台期间所发生的医疗费用；

10、渭南市城镇居民医疗保险诊疗项目和范围中明确不予支付的项目。

七、城镇居民大病报销程序：

1、单次住院合规的个人自付费用超过大病保险起付线标准的，参保人到参保关系所在地设立在居民医疗保险经办机构的商业保险机构报销。

2、城镇参保居民单次住院未达到大病保险报销标准，但年内住院累计自付费用达到大病保险起付标准以上的，由参保居民于结算年度次年3月底前将住院费用结算单等资料报设立在居民医保经办机构的商业保险机构申请大病报销。

3、在市域外符合规定的医疗机构就医的城镇参保居民，居民医疗保险经办机构先按基本医疗保险报销标准进行结算，剩余自付部分符合大病保险补偿规定的，由参保居民于结算年度次年3月底前将住院费用结算单等资料报设立在居民医疗保险经办机构的商业保险机构申请大病报销。

八、城镇居民大病报销需提供以下资料：

1、被保险人身份证、医保卡、银行卡复印件；

2、住院病历首页、出院记录、医疗费用明细单复印件；

3、医保结算单；

4、未成年人需提供监护关系证明（户口本或出生证）及监护人身份证明复印件。

（澄城县社保局 张丽芳）